Автори: Заприн Въжев, Христо Стоев
Заглавие: Раневи инфекции в кардиохирургията
Страници: 235; Формат: А4
ISBN: 978-619-237-092-3

СЪДЪРЖАНИЕ

Въведение
Определение
Исторически данни

Техника на стернотомията

Анатомия на медиастинума и стернума
Зарастване на раните

Фаза на възпаление
Пролиферативна фаза
Ремоделираща фаза

Патогенеза
Патофизиология
Патогени

Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
Streptococcus pyogenes
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Serratia marcescens
Acinetobacter baumanii
Enterobacter cloacae

Биофилм
Антибиотична резистентност

Актуално състояние и проблеми свързани с антимикробната резистентност в България
Информираност на обществото в България по отношение на антибиотичната резистентност

Рискови фактори
Честота на развитие на раневите инфекции след сърдечна хирургия

Повърхностни раневи инфекции
Дълбоки раневи инфекции
Стернокутанни фистули

Класификация на постстернотомните раневи инфекции
Клинична картина и диагностични критерии
Методи за превенция на раневите инфекции
Намаляване риска от контаминация и предоперативна подготовка на пациента

Предоперативни мерки
Предоперативен престой
Гликемичен контрол
Асептични мерки в операционната зала
Подготовка на хирургичния екип и пациента в операционната зала

Хирургично миене на ръцете
Подготовка на хирурзите
Подготовка на пациента (оперативното място)

Хирургична техника (превантивни методи за намаляване риска от постоперативни инфекции на раната)

Избягване на исхемията и некрозата
Избягване на хематоми, „мъртви пространства“, щателна хемостаза
Стабилна фиксация на стернума и плътно зашиване на кожата и подкожните тъкани
Редуциране на употребата на „чужди“, синтетични материали

Оптимизиране на условията за зарастване на раните

Оптимизиране на кръвоснабдяването и кислородната доставка в тъканите
Намаляване на едема

Роля на перфузията в превенцията и лечението на дълбоките постстернотомни инфекции
Антибиотична профилактика

Интравенозна антибиотична профилактика

Преосмисляне на антибиотичната профилактика в сърдечните центрове
Приложение на локални антибиотици
Мерки за превенция на постстернотомни инфекции в Германия и Великобритания

Стратегии за лечение на раневите инфекции след отворена сърдечна хирургия

Конвенционално лечение
Вакуум-асистирана терапия

Исторически данни
Лечение на постстернотомни инфекции посредством вакуум-асистирана терапия

Механизъм на вакуум-асистираната терапия
Реконструкция на стернума след дълбоки постстернотомни раневи инфекции
Опции за използване на мекотъканни ламба за реконструкция на гръдната стена при пациенти с раневи инфекции след отворена сърдечна хирургия
Ламбо от m. pectoralis major
Ламбо от m. rectus abdominis
Комбинирано мускулно ламбо от m. pectoralis major и m. rectus abdominis
Ламбо от m. latissimus dorsi
Ламбо от omentum majus
Хипербарна оксигенация
Стернокутанни фистули

Рехабилитация и грижи за постстернотомните рани
Смъртност
Предиктивни биомаркери в сърдечната хирургия и оценка на риска

Креатин киназа
Тропонин
C-реактивен протеин (CRP) и високоспецифичен CRP (hs-CRP)
Аланин аминотрансфераза (ALAT) и Аспартат аминотрансфераза (ASAT)
Лактат
Про-натриуретичен пептид тип В (pro-BNP)
Прокалцитонин (PCT)

Опит на Клиниката по кардиохирургия към УМБАЛ „Св. Георги“

Хирургична обстановка, предоперативна подготовка на пациента и хирургичния екип

Обсъждане и резултати
Бъдеще
Заключение
Практическо приложение на оперативните техники

Лечение на повърхностни раневи инфекции
Лечение на медиастинит

Описание на оперативната техника на рефиксация на стернума с иригация на антисептичен разтвор
Описание на оперативната техника с прилагане на вакуум-асистирана терапия и последваща рефиксация
Описание на оперативната техника за реконструкция на гръдната стена с използване на мекотъканни ламба (оментопластика) и модификации (имплантиране на титаниева плака)

Техники при приложение на локални антибиотици (ванкомицин, гентамицин)
Алгоритъм за превенция и комплексно лечение на раневите инфекции

Библиография

ВЪВЕДЕНИЕ

Дълбоките раневи инфекции представляват сериозно усложнение след отворена сърдечна хирургия и са пряко свързани с преживяемостта на пациентите както в краткосрочен, така и в дългосрочен план.L-16 Те са свързани с удължен болничен престой и употреба на скъпо-струващи лекарствени средства и консумативи, което води до завишаване на финансовите разходи.

Въпреки профилактиката, изявата им продължава да е значима – от 0.5% до 6.8%, а свързаната с тях вътреболнична смъртност варира от 7% до 35%. R-6 Късните инфекции, които могат да доведат до развитие на хроничен медиастинит и стернокутанни фистули, се срещат по-рядко, но често представляват сложен хирургичен проблем, включващ няколко елемента: рехоспитализации, продължително лечение с антибиотици и рецидивиращи инфекции. Последните тежко понижават качеството на живот на посткардиохирургичните пациенти. За последните две десети-летия са разработени по-ефективни методи за лечение, като по този начин е намалена смъртността – особено след въвеждането на терапията на рани с отрицателно налягане или т.нар. вакуум-асистирана терапия (ВАТ). При нея в почистената рана се поставя полиуретанова пяна, покрита със стерилни марли, и дрен, свързан с помпа за осъществяване на отрицателно налягане, за да се улесни зарастването на раната.

Срединната стернотомия остава стандартния хирургичен достъп в сърдечната хирургия, въпреки нарастващата популярност на минимално инвазивните достъпи. D-1, D-2, M-3, B-26, R-13 Медианната стернотомия има много предимства: тя е бърза за изпълнение и осигурява широк достъп до почти всички медиастинални структури. Основен недостатък на тоталната срединна стернотомия е рискът от развитие на нестабилност на гръдния кош, повърхностни и дълбоки раневи инфекции (медиастинит), стерно-кутанни фистули.

Номенклатурата и дефиницията на инфекциите на гръдната рана все още не са стандартизирани. Инфекциите на постстернотомната рана, постстернотомния медиастинит и дълбоките инфекции на гръдната рана се използват за означаване на инфекции, включващи гръдната кост и медиастиналните структури. Важно е обаче да се разграничат повърхностните от дълбоките раневи инфекции. Първите – с честота от 0.5 до 8% по литературни данни, включват само слоевете между кожата и гръдната фасция, като гръдната кост остава незасегната. Дълбоките раневи инфекции със засягане на гръдната кост са редки. Честотата им зависи от използваната класификация и варира между 0.4% и 5% и резултират в по-висока вътреболнична смъртност. R-6

Проблемът с дълбоките раневи инфекции става все по-актуален поради няколко причини:

•Броят на кардиохирургичните центрове и катетеризационнителаборатории в България постоянно се увеличават;

•Голяма част от домена на кардиохирурзите вече е „превзета“ от работата на интервенционалните кардиолози, което означава, че в клиниките по кардиохирургия постъпват предимно тежко увредени пациенти, пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (ФИ < 35%), пациенти на двойна антиагрегантна терапия (с повишен риск от постоперативна хеморагия и реексплорация на гръдния кош),пациенти в напреднала възраст с ограничен физически капацитет.Всичко това рязко увеличава вероятността от развитие на повърхностни и дълбоки раневи инфекции;
профилактични програми – микробиологичен анализ, откриване на предиктивни биомаркери, както и хирургични техники за намаляване изявата на тези животозастрашаващи усложнения.

•Увеличава се броят на реоперираните пациенти, който в момента е над 10% в повечето центрове.

Понастоящем няма стандартизирана схема за лечението на раневите инфекции след отворена сърдечна операция и липсват разработени профилактични програми – микробиологичен анализ, откриване на предиктивни биомаркери, както и хирургични техники за намаляване изявата на тези животозастрашаващи усложнения.